Gesetzlicher Krankenversicherer zahlt nicht für ambulant durchgeführte Bestrahlung
Lässt ein Krankenhaus wesentliche Leistungen regelmäßig und planvoll durch Dritte erbringen, weil aus Kostengründen eine entsprechende Abteilung geschlossen ist, sind Krankenkassen nicht verpflichtet, die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zu übernehmen. Das hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 26. April 2022 entschieden (B 1 KR 15/21 R).
Der Entscheidung lag die Klage einer Klinik zugrunde, die gemäß des Krankenhausplans des Landes Baden-Württemberg unter anderem über eine Abteilung für Strahlentherapie verfügte. Aus Kostengründen hatte sie diese Abteilung jedoch geschlossen. Die Leistungen ließ sie seitdem durch eine in unmittelbarer Nähe gelegene ambulante Strahlentherapiepraxis erbringen.
Ambulant durchgeführte Bestrahlung in Strahlentherapiepraxis
Im Oktober 2010 wurde in dem Krankenhaus eine an Brustkrebs erkrankte Frau wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen stationär behandelt. Eine Bestrahlung, die ambulant bereits zuvor in der Strahlentherapiepraxis durchgeführt worden war, wurde während der Dauer der stationären Behandlung dort fortgesetzt.
Hierfür zahlte das Krankenhaus der Praxis auf Grundlage eines Kooperationsvertrages einen Betrag von rund 1.600 Euro. Nach Entlassung der Patientin machte die Klinik gegenüber deren gesetzlichen Krankenversicherer eine Vergütung in Höhe von etwas mehr als 7.400 Euro geltend. In dem Betrag enthalten war auch ein Betrag für strahlentherapeutische Leistungen, die ambulant erbracht worden waren.
Verweis auf Krankenhausplan
Die Krankenkasse lehnte es ab, diesen Betrag zu übernehmen. Ihr Argument: Das Hospital müsse gemäß des Krankenhausplans über eine eigene entsprechende Abteilung verfügen.
Zu Recht, urteilte das in letzter Instanz mit dem Fall befasste Bundessozialgericht. Es hob eine Entscheidung der Vorinstanz, die den Versicherer dazu verurteilt hatte, der Klinik auch die Kosten der strahlentherapeutischen Leistungen zu erstatten, auf und gab der Revision der Krankenkasse statt.
Eine Frage des Krankenhausplans
Nach Ansicht der Richter sind Kliniken zwar dazu berechtigt, auch Leistungen Dritter abzurechnen, die durch von ihnen veranlasste Behandlungen entstanden sind. Es sei gesetzlich jedoch nicht erlaubt, dass ein Krankenhaus wesentliche von seinem Versorgungsauftrag umfasste Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert, wenn diese nicht in seine Organisation eingegliedert sind.
Mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Labor- oder radiologische Untersuchungen, seien dabei als wesentlich alle Leistungen anzusehen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig seien.
Klinik zu strahlentherapeutischen Leistungen verpflichtet
Der Krankenhausplan habe für das klagende Krankenhaus eine Fachabteilung für Strahlentherapie ausgewiesen. Strahlentherapeutische Leistungen habe das Krankenhaus nach der Schließung dieser Abteilung selbst jedoch nicht mehr erbringen können.
Dazu wäre die Klinik aber verpflichtet gewesen. Denn sie hätte für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche die räumliche, apparative und personelle Ausstattung vorhalten müssen, um die wesentlichen Leistungen selbst erbringen zu können. Bestrahlungen gehörten für ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Strahlentherapie nämlich zu den wesentlichen Leistungen.
Quelle : Versicherungsjournal 29.04.2022
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